Ce plan de médication est un document qui vous permet de noter la liste de tous les médicaments que vous prenez habituellement :
- tous les médicaments avec ordonnance (comprimés, gouttes, puffs, sprays, patchs, sirop, pommades, injections, suppositoires, etc.) ;
- tous les médicaments sans ordonnance (y compris vitamines, compléments alimentaires, médicaments à base de plantes, homéopathie, médecines alternatives, etc.).
- Pour le remplir, vous pouvez vous faire aider par un professionnel de santé (médecin traitant, pharmacien, infirmier…) ou par un proche.
- Mettez-le à jour lors de tout nouveau traitement ou modification de celui-ci.
Vous pouvez télécharger le plan de médication sur le site www.medicaplan.lu
Médicaplan : un outil simple et efficace pour vous soutenir dans la gestion de vos médicaments. Conservez ce document sur vous et pensez à le présenter lorsque vous vous rendez chez un professionnel de santé ou à l’hôpital.
CE PLAN DE MÉDICATION APPARTIENT À :
Nom, prénom : à compléter
Date de naissance : à compléter
Matricule : à compléter
Téléphone : à compléter
E-mail : à compléter
Personne à contacter en cas d’urgence : à compléter
INFORMATIONS
Allergies, intolérances : à compléter
Médecin traitant : à compléter
Pharmacie habituelle : à compléter
Autres (maison de soins, réseau de soins à domicile, médecins spécialistes) : à compléter
MON PLAN DE MÉDICATION
NOM : à compléter
DATE DE DERNIÈRE MISE À JOUR : à compléter
Quoi ? | Dosage | Quand ? | Remarques |
Nom du médicament | Dosage | P. ex. forme, durée du traitement, date de début ou d’arrêt du traitement, prochaine injection prévue le…, etc. | |
Exemple : Paracétamol | 500 mg | 1 comprimé quand mal de têt | |
Exemple : Augmentin® | 875 mg / 125 mg | 1 le matin et 1 le soir | À partir du 1er juin 2022 pendant 7 jours |
Exemple : Insuline Novorapid® | Selon protocole (copie jointe) | Matin, midi et soir | Après glycémie |
Exemple : D-Cure® | 25 000 UI | 2 le matin | 2 ampoules par mois tous les premiers lundis |
Médicaments que je prends : à compléter